의료보험에 대한 얘기 조금 더
공 감한다. 언젠가는 터져야 될 일이고, 재정이 완전히 고갈되어 해결책이 절실하게 되고 이해당사자간 대립이 첨예화되기전에 해법에 대한 논의가 되어야 한다. 그런 측면에서 이번 대통령 당선자가 이에 대해 관심을 가지고 공론화 시킨 것은 바람직한 일이다.
의 료보험 문제의 근본은 성격상 생명을 좌지우지 (생명이 아니라도 개인의 여생을) 할 수 있는 경제적 부담에 대한 보험이기 때문이라고 생각한다. 정말 말도 안되는 요구를 가지고 단식투쟁을 해도 일단 사람은 살리고 보자고 한발 물러서는 가치관안에서 의료보험제도의 개정은, 특히나 치료비를 부담할 형편이 안 되는 저소득층에 불리할 수 있는 방식으로의, 매우 어려운 일일 수 밖에 없고 어떤 정치인도 그 문제에서 한발짝 떨어져 있고 싶을 수 밖에 없다고 생각된다. 어떤 혜택이던지 자본주의하에서는 그에 상응하는 비용이 누군가에 의해서는 지불되어야 하는 것이다. 즉, 대의명분이 어찌되었건 돈이라는 현실적인 문제는 해결해야만 한다. 죽어가는 옆집 사람보다 제 손톱에 박힌 가시 하나에 더 신경이 쓰이는 것은 대부분 인간의 본성인것은 어쩔 수 없는 문제인데, 특히나 보험이라는 것이 지금 당장의 죽어가는 사람에 대한 것도 아니고, 불특정인이 미래에 닥칠수 있는 위험에 대한 것인지라 당장 내손에서 5만원 10만원 더 빠져나가는 것은 당연히 싫을 수 밖에 없다.
지금과 같은 의료보험 제도에서 분담금이라는 일종의 준조세와도 같은 지라, 결국 조세의 기본 효율성과 공평성을 전제가 되어야 할 것이다. 즉, 의료보험 재정의 지출이 가장 효율적으로 집행되면서, 그 분담에 대해서 최대한 공평성을 유지하는 것이 궁극적인 목표가 되어야 할 것이다. 그럼 도대체 이 문제를 어떻게 해결해야 하는것인가 ?
많은 유럽국가의 경우 혜택은 모든 국민에게 동일하게 주면서, 부담은 소득에 따라 엄청난 차등을 주는 누진제를 적용하는 것으로 알고 있다. 사람의 생명은 소득과 관계 없이 동일한 가치를 지닌다는 철학에서 보면 합리적인 제도이나, 부작용으로 의료의 질이 떨어진다거나, 혹은 의사의 수입이 상대적으로 낮아져 부담이 의사쪽으로 쏠린다거나, 아니면 부자들의 근로의욕을 감퇴시켜 전체적으로 경제 활력을 떨어뜨린다는 부작용이 있다. 미국과 같은 경우는 정부가 아닌 민간에 의한 의료보험 제도가 유지되다 보니 세계 제1의 부국임에도 불구하고, 의료보험의 혜택을 받지 못하는 사람이 50% 가 넘는 다는 통계가 있다. 다만, 약제비나 시술비용이 시장 논리에 의해 이루어짐에 따라, 혁신신약의 개발이나 첨단 시술의 quality 에 있어 단연 세계 top 수준을 유지하고 있다.
기본적으로 건강보험이 추진해야 할 목표는 납입자의 부담을 최대한 억제하면서도, 의료의 혜택은 대부분의 국민에게 골고루 미치게 하면서도, 그 질은 유지해야 하는 것이 될 것이다. 상당부분 trade off 관계에 있는 변수들 간의 최적점을 찾아야 하는 문제이니, 결코 쉽지는 않을 것으로 생각한다. 그러나, 한가지 명심해야 할 것이, 건강보험 역시 보험이라는 것이다. 즉, 미래에 예측할 수 없는 risk 로부터 가입자를 금융적으로 보호한다는 것이 1차적 목적이다. 이러한 관점에서 전반적인 의료정책과 의료보험 정책은 분리하여 생각해야 할 것이다.
1) 생활보호대상자 정도의 극빈자 (즉, 의료보험료를 내지 않거나 가입되지 않은 사람) 에 대한 의료비는 의료보험의 대상이 아니라고 생각한다. 이는 기타 복지예산으로 해결해야 할 문제지, 의료보험의 대상일 수는 없다. 의료보험의 문제는 어디까지나 가입자간의 문제이지, 가입하지 않는 자까지 의료보험에서 cover 할 수는 없기 때문이다. 미국이 Medicaid 제도를 별도로 운영하고 있는 것 처럼 이는 국민건강보험이 아닌 다른 재정으로 처리하는 것이 옳다고 생각한다.
2) 전체적인 의료비 지출에 있어 예방이 우선이냐 치료가 우선이냐 역시 의료보험에서 다루어야 할 문제는 아니라고 본다. 앞에서 말한 것 처럼 의료보험은 기본적으로 미래의 risk 에 대한 protection 이 그 본연의 기능이다. 따라서, 예방과 관련된 문제는 본인이 알아서 할 문제다. 손가락이 짤렸어도 돈이 없어 치료받을 수 없는 자, 중병으로 죽어가는데도 돈이 없어 치료받지 못하는 자가 그 주요 관심의 영역이지, 감기같은 경미한 질환에 걸렸다고 의료보험 재정으로 도와주는 것은 의료보험 재정이 탄탄하고 그 본연의 기능을 잘 수행하고 있을때 추가적으로 생각해 볼 문제이지, 이러한 질환에 의료보험재정의 상당부분을 쏟아 붓는 것은 옳지 않다고 본다.
이 두가지만 해결하여도 의료보험재정 문제는 어느정도 한숨을 돌릴 수 있지 않을까 싶다. 물론 극빈층에 대한 의료지원 재원을 어떻게 마련하는가에 대한 추가적인 고려가 필요하지만, 재정불건정성때문에 해마다 개정에 대한 얘기가 나오고 있는 건강보험에 의지하게 하는 것 보다는 별도의 좀 더 안정적인 예산을 설정하는 것이 대상자들에게도 좀 더 comfortable 하지 않을까 싶다.
1) 진 료에 있어 행위기반의 수가보상제는 개정할 필요가 있다. 뭐는 얼마, 뭐는 얼마해서 진료 행위에만 기반하여 수가를 인정하는 제도는 공평성 부분에서는 좋을지 모르지만, 효율성 측면에서는 영 아니올시다이다. 불필요한 추가진료에 대한 근본적 동기가 되고, 의사가 혁신적인 진료방법을 회피하는 이유이기도 하다. 의료보험의 cover 대상에서 예방, 경미질환, quality of life 등은 빼버렸다면, 의사가 부정직하게 청구할 수 있는 여지도 그만큼 줄어든 만큼 차후 감사제도를 활성화 하는등의 대안으로 의사의 청구를 어느정도 신뢰할 필요도 있을 것 같다. 차라리 부정직한 의사의 부정직한 청구에 돈을 조금 더 보상하는게, 불필요한 진료행위로 환자까지 같이 고통 받게 하는 것 보다는 나을 것 같다.
2) 약제 분야에 있어서는 근본적인 제도 개혁이 필요하다고 본다. 아무리 약사 입김이 세다 해도, 선진국 거의 대부분에서 채택하고 있는 일반의약품의 슈퍼 판매를 아직도 결정 못 내리고 있는 것도 그렇고, (사실상 약국에 가서 산다고 해도 일반의약품 뭐 달라고 했는데, 약사가 아 이 약은 건강에 위험하니 사지 마세요 하는 것 본적도 없다. 따라서, 일반의약품이라도 약사의 엄격한 복약지도가 필요하다는 말 make no sense 다). 더 웃기는 것은 의사가 처방하는 일반의약품에 대해서 보험재정으로 지원하는 것도 그렇다. 전세계에서 일반의약품 보험재정으로 지원하는 나라는 우리나라하고 스웨덴인가 딱 두나라 밖에 없단다. 의료보험의 보험이란 단어하고, 일반의약품의 일반이란 단어 그냥 생각해 봐도 안 어울리 않나 ?
3) 특허가 끝난 약물에 대하여 약가상한제를 유지하는 것도 다시 생각해 볼 필요가 있다. 특허나 PMS 등의 독점이 유지되는 기간에야 제약사가 독점적 지위를 이용하여 폭리를 취할 수 있으니, 정부의 보조금 지급에 있어 어느정도 상한선을 유지하는 것이 필요하겠으나, 특허가 끝나 자유롭게 복제약을 만들 수 있는 상황에서 왜 정부가 상한선을 유지한다고 나서는지 모르겠다. 정부가 모든 비용구조에 대해 철저하게 알고 있어 합리적인 상한선을 결정할 수 있는 것도 아니고, 특허가 끝났다고 상한선을 기존의 80% 로 낮추는 것은 도대체 무슨 근거에서 그러는지 모르겠다. 50% 도 아니고 90% 아닌 왜 80% 어야 하느냔 말이다 ? 그리고, first generic 은 오리지널의 80%, 그 다음부터는 제네릭 최고가의 90% 도 도대체 정부가 비용구조를 얼마나 잘 알고 있기에 그렇게 정하느냐 말이다. 차라리 특허가 끝난 약은 시장에 맡겨 버려라. 어차피 시장가격이 얼마가 되었던 이익을 낼 동기가 있을때만 제약사가 만들어 공급하기 때문에, 예를들어 2005년에 최초로 제네릭이 발매되었다면, 오리지널이고 제네릭이고 가릴 것 없이 동일한 성분/함량에 대해서는 시중 최저 유통가만을 보전해 주면 된다. 어차피 제네릭은 차별화가 불가능한 약이니, 경쟁의 잣대는 가격밖에 없고, 정부가 상한선 만들지 않아도, 가격은 지속적으로 떨어지게 되고, 건강보험의 부담은 가격이 떨어지는 만큼 지속적으로 경감 된다. 경제학 교과서 한번만 읽어봐도 아는 얘기인데, 공산주의도 아니고 왜 비효율적인 가격상한제를 계속 유지하는지 모르겠다. 제약사가 담합할 거라고 ? 급여 비대상인 비만약 씨부트라민 한번 보라고, 제네릭 나오기 시작하니까, 오리지널이 자진해서 가격을 인하하지 않는가 ? 한달치 6만원 하던것이 지금은 3만원선, 머지 않아 만오천원선까지 떨어질 것이라는 것이 업계의 상식이다. 지금같이 제약사가 바글대는 환경에서는 담합은 하고 싶어도 못 한다고.
4) 제네릭 약품에 보조하는 약제비 아껴서 차라리 혁신신약이나 개량신약이 나왔을때 합리적인 가격을 유지해 주어야 한다고 생각한다. 한미 FTA 에 대표적인 희생산업을 농업과 의약품이라고 하는데, 농업 한번 보라고, 수십년을 농민들 위한다고 보조금 주고 빚 탕감해주고 한 결과가 지금 어떠냐고 ? 한미 FTA 대비하느라고, 제약사 연구비를 정부에서 지원해 주겠다고 하는데, 연구해서 돈 벌 수 있다면, 정부가 지원안해도 다들 연구한다고.
난 위에 열거한 것중 몇가지만 제도에 반영해도 건강보험 재정은 금방 건전화 된다고 생각한다. 내가 좋아하는 말중의 하나가 "back to basic" 이다. 건강보험이건 의료보험이건 결국 보험이라면, 보험다와야 할 것이다. 보험이 보험답지 않으려면 차라리 보험이란 단어를 빼라고. 왜 주제넘게 건강보험이 국내 제약 사업 보호까지 생각해야 하고, 영세민 구제까지 생각해야 하냐고. 보험은 보험가입자들이 위기상황에 닥쳤을때 얼마나 효과적으로 도움을 주느냐가 주목적이고, 나머지는 여유가 생기면 생각해 볼 수 있는 옵션에 불구하다고.
건강보험 개정안 나오면, 항상 사람이 죽어가는데 돈이 없어서 치료를 못한다, 손가락이 두개 잘라졌는데, 돈이 없어 하나만 접합하고 하나는 버렸다 등의 예를 들면서, 실제로 보험재정의 막대한 부분이 감기약 사고, 감기 치료하는데 들어가는지에 대해서는 아무 말도 없는 거냐고 ?
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